remboursement-pediatre

Quel remboursement d'une consultation chez le pédiatre ?

Posté le 20 oct. 2020 15:41:19

 

Le pédiatre est un médecin qui assure le suivi médical du nourrisson jusqu’à son adolescence. La prise en charge de ce spécialiste varie selon plusieurs critères (âge de l’enfant, secteur de convention du médecin…). Il est parfois difficile de s’y retrouver et de savoir combien vous payerez de votre poche après le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle santé. Nous vous aidons à y voir plus clair sur le fonctionnement de la prise en charge d’une consultation chez le pédiatre.


1. Pédiatre : le remboursement de la Sécurité sociale

Lorsque vous allez voir un pédiatre, la Sécurité sociale rembourse une partie du coût de votre consultation en se basant sur un pourcentage d’une base de remboursement appelé tarif de convention.

Pour la prise en charge d’une consultation chez le pédiatre, l’Assurance Maladie prend en compte :

  • l’âge de votre enfant :

Les enfants de moins de 6 ans n’ont pas la même prise en charge que les enfants âgés de 6 ans à 16 ans.

En effet, les pédiatres exerçant en secteur 1 appliquent les tarifs de convention de la Sécurité sociale et ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires (non remboursés par la Sécurité sociale). Ils sont donc mieux remboursés. Les pédiatres en secteur 2 et 3 pratiquent des dépassements d’honoraires plus élevés et n’appliquent par les tarifs de la Sécurité sociale. Dans ce cas, ils sont donc moins bien remboursés. Une mutuelle santé peut prendre en partie ou l’intégralité de ces frais selon le niveau de garantie choisi. Sachez que les médecins en secteur 2 et adhérents à l’OPTAM pratiquent des dépassements d’honoraires moins élevés. En effet, les professionnels OPTAM appliquent les tarifs de convention de la Sécurité sociale et s’engagent à maîtriser le montant de leurs dépassements d’honoraires. Ils sont donc mieux remboursés qu’un praticien non-OPTAM.

Bon à savoir !

Les consultations obligatoires relatives au suivi médical de votre enfant sont remboursées à 100 % par la Sécurité sociale (cf. https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F967).

Voici ci-dessous un tableau qui récapitule les remboursements de la Sécurité sociale pour votre consultation chez le pédiatre :

Prestation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant du remboursement

Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de moins de 6 ans

32 €

70 %

22,40 €

Pédiatre en secteur 1 – pour un enfant de 6 à 16 ans

28 €

70 %

19,60 €

Pédiatre en secteur 1 –consultation complexe

46 €

70 %

32,20 €

Pédiatre en secteur 1 –consultation très complexe

60 €

70 %

46 €

Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans

32 €

70 %

22,40 €

Pédiatre en secteur 2 OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans

28 €

70 %

19,60 €

Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de moins de 6 ans

28 €

70 %

19,60 €

Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM – pour un enfant de 6 à 16 ans

23 €

70 %

16,10 €

 

Pour être rapidement remboursé, pensez à présenter votre carte vitale au pédiatre pour établir une feuille de soins électronique qui sera directement et automatiquement envoyée à la Sécurité sociale. Comptez environ 1 semaine pour être pris en charge par votre caisse maladie et 2-3 jours (via télétransmission) par votre complémentaire santé si vous en avez une.


2. Quelle prise en charge de la mutuelle santé pour une consultation d’un pédiatre ?

Aussi appelée complémentaire santé, la mutuelle santé a pour rôle de venir compléter la prise en charge de la Sécurité sociale pour limiter les frais à votre charge. Ainsi, vous bénéficierez de meilleurs remboursements de votre consultation chez le pédiatre. De plus, elle peut prendre en charge les dépenses de santé non remboursées par la Sécurité sociale telles que les dépassements d’honoraires pratiqués par les pédiatres en secteur 2 et 3.

Le remboursement du pédiatre par votre couverture santé dépend du niveau de garantie que vous avez choisi. Si vous privilégiez un pédiatre en secteur 1, une couverture santé essentielle (à 100 %) peut suffire pour rembourser intégralement votre consultation. En revanche, si vous consultez un pédiatre en secteur 2 qui pratique des dépassements d’honoraires, il serait plus judicieux de souscrire une complémentaire santé ayant des garanties plus fortes (150 % et plus). Certes, vos cotisations seront plus chères mais vous bénéficierez de meilleurs remboursements pour votre visite chez le pédiatre. Vous ferez donc des économies sur le long terme.

Ce professionnel spécialisé dans les assurances a rédigé un article complet sur le fonctionnement du remboursement des mutuelles santé (cf. https://mutuelle.dispofi.fr/remboursements-mutuelle).

Par ailleurs, si vous consultez un pédiatre sans avoir d’assurance santé, vous aurez des frais à votre charge après la prise en charge de l’Assurance Maladie. Nous vous donnons un aperçu de votre reste à charge pour une consultation chez le pédiatre pour votre enfant de 8 ans, sans mutuelle santé :

  • Pour un pédiatre en secteur 1 facturant 28 € :

28 € - 19,60 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 28 € x 70 %) = 8,40 € à votre charge.

  • Pour un pédiatre en secteur 2 OPTAM facturant 35 € :

35 € - 19,60 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 28 € x 70 %) = 15,40 € à votre charge.

  • Pour un pédiatre en secteur 2 non-OPTAM facturant 60 € :

60 € - 16,10 € de remboursement de la Sécurité sociale (base de remboursement de 23 € x 70 %) = 43,90 € à votre charge.

Cela montre l’importance du rôle d’une mutuelle santé pour réduire drastiquement les frais restants à votre charge. Avant de consulter un pédiatre, pensez à vérifier son secteur pour pouvoir adapter le niveau de prise en charge de votre mutuelle santé. Ainsi, vous bénéficierez de meilleurs remboursements pour votre consultation pour avoir le moins de reste à charge possible.


3. Simulation de remboursement

Pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement de la prise en charge de votre consultation chez le pédiatre, prenons l’exemple d’une prise en charge d’une visite chez le pédiatre pour un enfant de moins de 6 ans par la Sécurité sociale et une mutuelle santé à 150 % :

Secteur

Exemple de prix

Prise en charge de la Sécurité sociale

Prise en charge de la mutuelle (150 %)

Total remboursé*

Reste à charge

Pédiatre en secteur 1

32 €

22,40 €

9,60 €

32 €

0 €

Pédiatre en secteur 2 OPTAM

60 €

22,40 €

25,60 €

48 €

12 €

Pédiatre en secteur 2 non-OPTAM

100 €

19,60 €

22,40 €

42 €

58 €

 

* Ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 € qui concerne les assurés majeurs pour contribuer à la préservation du système de santé français. Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par cette somme.

Comme vous pouvez le constater, les honoraires du pédiatre dépendent de son secteur de convention. En effet, connaître son secteur vous permet d’adapter votre mutuelle santé : avec un contrat santé à 150 %, votre consultation chez le pédiatre en secteur 1 est entièrement remboursée. Par contre, cela n’est pas suffisant pour un remboursement intégral de votre visite chez le pédiatre en secteur 2 OPTAM et non-OPTAM. Il faudrait une couverture à 400 % pour n’avoir aucuns frais à votre charge.


4. Comment choisir votre mutuelle santé pédiatre ?

Pour faire face à la concurrence, les assureurs proposent régulièrement des contrats santé de plus en plus complets et personnalisés et au meilleur prix. Aujourd’hui, il est difficile de trouver celui qui nous convient. Voici quelques astuces pour vous aider à trouver une mutuelle santé adaptée à vos besoins et à votre budget :

  • Ciblez vos besoins de santé et ceux de votre famille.
  • Triez les garanties les plus importantes pour vous et celles que vous n’utiliserez pas ou peu.
  • Utilisez un comparateur pour dénicher les complémentaires santé les plus adaptées.
  • Pensez à comparer les garanties annexes des contrats qui peuvent vous apporter un soutien humain et financier en cas de coup dur : tiers-payant, délai de carence, services d’assistance, téléconsultation…
  • Vérifiez si la mutuelle prend en charge des prestations non remboursées par la Sécurité sociale pour éviter d’avoir des frais supplémentaires en plus de payer votre cotisation…

Si vous ne savez pas par où commencer pour trouver votre mutuelle santé, vous pouvez solliciter un courtier en assurance qui vous accompagnera dans votre recherche. Ainsi, vous gagnerez du temps et économiserez de l’argent. Vous avez aussi la possibilité de faire une simulation gratuite et sans engagement via un comparateur de mutuelles pour obtenir les meilleures mutuelles pédiatre en quelques minutes.

Topics: Famille, Astuces, News, parents

Articles récents